Linea Guida 21

Linea guida

Pur non esistendo trattamenti e "cure" per l'autismo la ricerca e l'esperienza di diversi decenni ha portato ad individuare una serie di interventi che possono dare buoni risultati per migliorare la qualità di vita e l'autonomia delle persone con autismo e delle loro famiglie. Interventi presenti nella letteratura scientifica internazionale e raccolti nelle raccomandazioni previste nelle Linee guida realizzate in Italia dall'Istituto Superiore di Sanità.

1. Gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida

Legge n. 24/2017, Art. 5 Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida

La linea Guida 21 del 2011

Ottobre 2011

Nell'ottobre del 2011 l'Istituto superiore di Sanità ha pubblicato la Linea Guida n. 21 “Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti”

Quale trattamento per bambini e adolescenti?

Oltre alla versione per i professionisti l'ISS ha pubblicato una "versione per il pubblico" della linea guida: "Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti"

Interventi non farmacologici​

Quali interventi non farmacologici (pedagogici e abilitativi) sono più efficaci?

Gli interventi mediati dai genitori si sono
dimostrati efficaci.

In questo tipo di approccio i genitori vengono guidati dai professionisti ad apprendere e ad applicare nella quotidianità le modalità di comunicazione e gli interventi utili per favorire lo sviluppo e le capacità comunicative del figlio. Questi interventi sono utili sia per i bambini, che possono migliorare le proprie capacità di comunicazione e alcuni comportamenti tipici dell’autismo, sia per i genitori, perché li aiutano a interagire con i figli e così riducono il senso di impotenza e l’angoscia che sono spesso presenti.

Sono efficaci anche i programmi intensivi comportamentali

La diagnosi e l’intervento precoci sono considerati obiettivi cruciali per favorire positivamente l’evoluzione, l’inclusione e il complessivo miglioramento della qualità della vita delle persone nello spettro autistico e delle loro famiglie.

Analisi comportamentale applicata

Tra questi programmi i più studiati sono quelli basati sull’analisi comportamentale applicata (ABA, Applied behaviour analysis), che può migliorare il quoziente intellettivo, il linguaggio e i comportamenti adattativi, cioè le abilità necessarie per la vita quotidiana. È importante precisare, però, che i risultati di questo intervento possono variare molto tra bambino e bambino e non esiste la certezza di un risultato positivo sempre.

È importante precisare...

È importante precisare, però, che i risultati di questo intervento possono variare molto tra bambino e bambino e non esiste la certezza di un risultato positivo sempre. In generale, l’efficacia degli interventi indicati aumenta se tutte le persone che interagiscono con i bambini adottano le stesse modalità di comunicazione e di comportamento. Ecco perché è importante che i genitori e le persone che passano molto tempo con questi bambini siano sempre attivamente coinvolti e guidati dai professionisti.

Interventi raccomandati.

Gli studi indicano che i seguenti interventi non sono efficaci (oppure la loro utilità è incerta) e, in alcuni casi, nemmeno sicuri per i bambini con autismo. Per questi motivi non sono raccomandati.

Farmacologici

Non farmacologici

Le diete che escludono la caseina e/o il glutine sono utili?

Non ci sono prove scientifiche sufficienti a dimostrare che siano utili per i bambini con autismo. Quindi è bene che queste diete siano utilizzate solo se il bambino soffre di allergie o intolleranze alimentari e non per il trattamento dell’autismo, perché – come tutte le diete di esclusione – possono essere dannose, se protratte per lungo tempo e senza controlli specialistici. Se il bambino ha comportamenti alimentari scorretti, che possono influire sulla crescita o sullo sviluppo, o tende a selezionare i cibi in modo eccessivo, oppure presenta sintomi di intolleranze alimentari, è importante rivolgersi al medico.

Indice

Raccomandazioni per gli interventi non farmacologici

Alcuni estratti

Interventi mediati dai genitori

Sintesi delle prove

Pagina 25

I dati di questa linea guida ampliano e approfondiscono in modo coerente i contenuti del documento SIGN 1 ; in questa linea guida sono stati inclusi solo gli studi in cui gli esiti sono stati valutati, oltre che sui genitori, anche sui soggetti con disturbi dello spettro autistico. Sono stati cioè esclusi gli studi che riportavano outcome misurati esclusivamente sui genitori.
Con programmi di intervento mediati dai genitori devono essere intesi interventi sistematici e modalità di comunicazione organizzati secondo specifiche sequenze, che il genitore, previa formazione specifica, eroga al figlio con obiettivi precisi e sotto la supervisione degli specialisti che lo affiancano. I programmi di intervento mediati dai genitori trattati negli studi inclusi, sebbene molto eterogenei tra loro, hanno in comune il fatto di essere implementati dai genitori e che i genitori (o gli adulti di riferimento) sono i principali mediatori dell’intervento; si distinguono tuttavia per le finalità (comunque nell’ambito del miglioramento dello sviluppo, della comunicazione e dell’adattamento del bambino/adolescente con disturbi dello spettro autistico) e per i destinatari cui sono rivolti (bambini o adolescenti, a rischio o con diagnosi di disturbi dello spettro autistico).
La ricerca di letteratura condotta ha identificato 4 studi (una revisione sistematica 2 e 3 studi di coorte 3-5 ) che producono risultati coerenti a favore dell’efficacia degli interventi mediati dai genitori nel migliorare varie aree target: nei bambini a rischio la comunicazione sociale 5 , nei bambini con disturbi dello spettro autistico i comportamenti
di comunicazione sociale 2 e i problemi comportamentali 4 , negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico le capacità di socializzazione con i coetanei 3 .
La revisione sistematica 2 , condotta secondo una valida metodologia di ricerca, indaga l’efficacia di interventi implementati dai genitori e rivolti a bambini di età prescolare. I genitori che somministrano l’intervento hanno ricevuto una formazione specifica (Parent training, PT), pertanto, ai fini della ricerca, l’intervento sperimentale oggetto di indagine è proprio il Parent training ai genitori. La revisione include studi che presentano limitazioni metodologiche rilevanti: dalla ridotta numerosità del campione al fatto che molti studi confrontano l’efficacia di un intervento di PT con altri interventi che comunque prevedono una certa quota di PT (elemento che espone al rischio di una sottostima dell’efficacia dell’intervento) e solo pochi confrontano l’intervento di PT con l’intervento standard, oltre a specifiche limitazioni metodologiche. Per lo più gli studi non forniscono dati per un confronto diretto in una metanalisi. I risultati riportati dai vari studi inclusi (RCT e non RCT, di bassa numerosità), sebbene non conclusivi, confermano che gli interventi di Parent training, attraverso l’erogazione di interventi implementati dai genitori ai soggetti con disturbi dello spettro autistico, producono un effetto positivo sui comportamenti di comunicazione sociale dei bambini, sulla performance dei genitori e sull’interazione tra genitori e bambini. Pertanto i dati a disposizione sono sufficiente per ipotizzare che tali interventi possano migliorare le abilità comunicative osservate dei bambini, oltre a produrre una serie di benefici nei genitori.
Il primo studio di coorte 3 tratta di un intervento erogato a soggetti adolescenti, finalizzato a migliorare le loro capacità di socializzazione con i coetanei. Lo studio, condotto su campione limitato, suggerisce l’efficacia di un intervento assistito dai genitori e rivolto a una popolazione di adolescenti con autismo ad alto funzionamento, finalizzato in modo specifico a migliorare le capacità di socializzazione con i coetanei. I risultati riportano un miglioramento, rilevato dagli stessi adolescenti, nella loro conoscenza delle regole sociali utili per fare e mantenere amicizie, nella frequenza di contatti significativi con i coetanei e nella qualità dei rapporti amicali. Tali esiti sono solo in parte confermati dalle misurazioni effettuate dai genitori, secondo cui i ragazzi ottengono un miglioramento generale delle abilità sociali, ma non un aumento della frequenza di contatti significativi con i coetanei; mentre invece non sono affatto confermati dalle misurazioni riportate dagli insegnanti, che non rilevano alcun miglioramento nel gruppo che riceve l’intervento sperimentale.
Il secondo studio di coorte 4 indaga l’efficacia di una terapia di interazione genitore-bambino (Parent-child interaction therapy), rivolta a genitori e bambini di 8 anni con autismo ad alto funzionamento. Questa terapia di interazione consiste in una formazione ai genitori, in cui in una prima fase (interazione diretta dal bambino) il terapista è dietro uno specchio ed è collegato con un microfono al genitore cui suggerisce cosa fare (rinforzare i comportamenti positivi del bambino, ignorare o estinguere quelli disfunzionali): inizialmente il clinico dice esattamente cosa dire al bambino poi si limita a rinforzare i comportamenti corretti del genitore. Nella seconda fase (interazione diretta dal genitore) il genitore deve dare al bambino dei comandi chiari, semplici e adeguati alla sua età e rinforzare così la sua compliance. L’intervento sperimentale è quindi somministrato direttamente dai genitori, previa loro formazione specifica da parte di terapisti.
I dati dello studio, limitati nella forza della prova scientifica che forniscono dalla ridotta numerosità del campione (n=19) e da alcuni limiti metodologici, riportano che la terapia di interazione genitore-bambino, erogata da genitori di bambini di 8 anni con autismo ad alto funzionamento, è efficace nel ridurre i problemi comportamentali, nel migliorare il livello di adattabilità e nel ridurre il grado di atipicità nei comportamenti dei bambini con disturbi dello spettro autistico. Non sono riportati miglioramenti sul livello di stress dei genitori.
Infine il terzo studio di coorte 5 , rivolto a bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico di 24 mesi di età, mette a confronto un intervento precoce implementato dai genitori con l’assenza di trattamento. Dai risultati ottenuti emerge che l’intervento precoce mediato dai genitori ed erogato ai bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico dell’età di 2 anni è efficace nel migliorare il livello di comunicazione sociale raggiunto all’età di 3 anni, rispetto all’assenza di intervento (non è disponibile un’analisi statistica di questi dati grezzi).
Infine, su segnalazione di un membro del panel, è stato valutato uno studio 6 randomizzato, multicentrico, condotto secondo una valida metodologia di ricerca e su un campione numeroso (n=152), che indaga l’efficacia nel lungo termine (follow up a 13 mesi) di un intervento mediato dai genitori e finalizzato a migliorare la comunicazione (Preschool autism communication trial, PACT) in aggiunta al trattamento standard a confronto con il solo trattamento standard, in una popolazione di bambini (età 2-5 anni) con autismo. Dallo studio emerge che l’intervento non produce miglioramenti sulla gravità dei sintomi dell’autismo (outcome primario, item su comunicazione sociale della scala Autism diagnostic observation schedule-generic, ADOS-G. Effect size: −0,24; intervallo di confidenza al 95%, IC 95%: da −0,59 a 0,11, aggiustato per centro, sesso, stato socioeconomico, età e capacità verbali e non verbali), ma determina un miglioramento nell’interazione genitore-bambino (outcome secondario, così come rilevato da tre componenti importanti della interazione: la frequenza con la quale all’iniziativa comunicativa del genitore corrisponde una risposta “sincrona” del bambino, la frequenza delle comunicazioni avviate dai bambini e il tempo speso in attenzione reciproca condivisa). Questo studio fornisce una prova scientifica forte a sostegno dell’efficacia degli interventi mediati dai genitori nel migliorare l’interazione genitore-bambino, a conferma di quanto già riportato nei precedenti studi.

Analisi delle prove

La revisione sistematica 2 , aggiornata al 2005, include studi randomizzati e non (ma con gruppo di confronto) che valutano l’efficacia degli interventi di Parent training (PT) su genitori di bambini di età compresa tra 1 e 7 anni, con diagnosi di disturbi dello spettro autistico. Sono inclusi un totale di 10 studi: 7 RCT con campioni di dimensioni ridotte e 3 studi a disegno non randomizzato controllato. Gli interventi sperimentali, accomunati dal fatto che i genitori (o gli adulti di riferimento) sono i principali mediatori dell’intervento e che il focus è su interventi da loro implementati, sono tuttavia molto eterogenei tra loro (tra questi: Social communication parent training; Joint attention parent training; Parent training e day care; Pivotal response training; Individual target behaviour training; ABA). Viene condotta una metanalisi solo su 2 studi, per un unico outcome (comprensione delle parole); per il resto i risultati sono riportati in forma narrativa.
Dai risultati della revisione sistematica, suddivisi per misure di esito valutate dagli studi inclusi, emerge quanto segue.

  • Esiti sui bambini (includono: valutazione diretta delle abilità di comunicazione sociale e del QI; dati riportati da genitori e insegnanti sulle abilità adattative e i comportamenti problema): sulla base di un singolo RCT risulta un miglioramento complessivo nella capacità di comunicazione sociale (misurata secondo l’algoritmo
    Autism diagnostic observation schedule, ADOS, per le limitazioni nella comunicazione sociale) nei bambini che ricevono l’intervento PT a confronto con i bambini che ricevono l’intervento standard (mean difference, MD: −4,30; IC 95%: da −8,37 a −0,23, p=0,04). Dalla metanalisi condotta risulta che il gruppo che riceve il PT ottiene un miglioramento significativamente maggiore sulla comprensione di parole (weighted mean difference, WMD: 75,84; IC 95%: 10,95-140,72; p=0,02) e sulla produzione di parole (WMD: 69,66; IC 95%: 2,39-136,94; p=0,04). Per quanto riguarda il QI, gli unici dati disponibili derivano da un RCT che confronta l’intervento di PT con l’intervento ABA secondo il metodo Lovaas: risulta che il gruppo sottoposto all’intervento PT ottiene risultati inferiori al confronto con l’intervento ABA per quanto riguarda il livello di QI. Tuttavia lo studio non rileva differenze tra i due interventi per quanto riguarda i comportamenti e le abilità dei bambini, sia nell’osservazione dei genitori sia in quella degli insegnanti. Infine uno studio a disegno controllato non randomizzato riporta due esiti positivamente associati all’intervento PT a confronto con il trattamento standard: secondo il giudizio dei genitori si ottiene una riduzione significativa dei comportamenti problema del bambino nell’ambiente domestico (MD: 6; IC 95%: 1,81-10,19; p=0,005) e si riduce la preoccupazione dei genitori verso le ossessioni e i rituali dei propri figli a 18 mesi (MD: 6; IC 95%: 2,89-9,11; p=0,0002).
  • Esiti sui genitori (includono: conoscenza dell’autismo; conoscenza delle strategie di insegnamento; comportamenti osservati di comunicazione in presenza del bambino; livello di stress): agli RCT risulta un miglioramento significativo nei genitori che partecipano all’intervento PT per quanto riguarda la conoscenza dell’autismo (tuttavia il significato clinico di questo miglioramento statisticamente significativo è dubbio, poiché si tratta di un miglioramento medio di 1 o 2 punti di differenza su un questionario di 25 punti in totale); per quanto riguarda lo stress percepito dai genitori, non emergono differenze tra gli interventi quando gli studi utilizzano uno strumento di misura ampiamente validato (parenting stress index), mentre è riportato un livello di stress significativamente maggiore nei genitori che partecipano all’intervento PT a confronto con quelli che partecipano all’intervento ABA (strumento di misura non validato).
    • Livello di interazione: sembra che per l’intervento PT ci sia una tendenza a un miglior livello di sincronia nelle strategie di interazione osservate tra genitori e figli; miglioramenti maggiori sono stati rilevati negli outcome di interazione, valutati in termini di felicità, abbassamento dello stress e stile comunicativo, nel gruppo trattato con il PT (Pivotal response training) a confronto con l’Individual target behaviour. Tali miglioramento sono tuttavia molto ridotti, per cui il loro significato clinico rimane dubbio. Il primo studio di coorte 3 preso in esame indaga l’efficacia di un intervento di affiancamento dei genitori finalizzato a facilitare le capacità di socializzazione con i propri coetanei (Parent-assisted social skills intervention) in una popolazione di soggetti con disturbi dello spettro autistico e QI verbale ≥70, a confronto con un gruppo inserito in una lista di attesa, che riceverà lo stesso intervento, ma ritardato nel tempo. L’intervento si discosta da quelli considerati nella revisione sistematica 2 perché i genitori non sono gli unici mediatori dell’intervento rivolto agli adolescenti con disturbi dello spettro autistico, e questo non è precoce.

Manca una valutazione diagnostica standardizzata: i soggetti reclutati hanno ricevuto la diagnosi nei contesti più variegati (psicologo scolastico, specialista consultato privatamente, centri regionali). Il campione è composto da 33 adolescenti (28 maschi e 5 femmine), per i quali i genitori hanno segnalato una difficoltà nella sfera sociale, e dai rispettivi genitori; l’età media è 14,6 anni. La distribuzione diagnostica è: 23 soggetti con autismo ad alto funzionamento, 9 con sindrome di Asperger, 1 con disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato. L’intervento sottoposto a sperimentazione è codificato in un manuale, e ha l’obiettivo di migliorare le abilità sociali e la qualità dei rapporti interpersonali con i pari; prevede sedute di 90 minuti ciascuna 1 volta a settimana per 12 settimane, alle quali pazienti e genitori partecipano separatamente in piccoli gruppi. I risultati riportano che, secondo le misurazioni effettuate direttamente dagli adolescenti, il gruppo che riceve l’intervento, rispetto a quello in attesa di intervento, raggiunge livelli significativamente migliori per quanto riguarda:

  • la conoscenza delle regole sociali per fare e mantenere amicizie, misurata attraverso il punteggio ottenuto nel Test of adolescent social skills knowledge (TASSK), somministrato agli adolescenti per valutare il grado di conoscenza delle abilità sociali specifiche, insegnate durante l’intervento
  • nella frequenza di contatti significativi con i coetanei, misurata attraverso il punteggio alla sottoscala Host del Quality of play questionnaire (QPQ), un questionario articolato in 3 sottoscale – Host, Conflict e Guest – somministrato ai genitori e all’adolescente separatamente per indagare la frequenza di momenti di condivisione con i coetanei nell’ultimo mese e il livello di conflittualità durante tali incontri. Da notare che il dato positivo ottenuto dalle valutazioni sugli adolescenti non è confermato dalle valutazioni effettuate sui genitori, da cui non emerge alcuna differenza statisticamente significativa
  • la qualità dei rapporti amicali, misurata attraverso il punteggio ottenuto al Friendship quality scales (FQS), uno strumento autosomministrato destinato al ragazzo per valutare la qualità del rapporto di amicizia che ha con un coetaneo e che considera come l’amicizia più significativa. I genitori riconoscono un miglioramento generale delle abilità sociali dei figli, misurate attraverso il punteggio alla sottoscala Social skills della Social skills rating scale (SSRS), questionario autosomministrato compilato da genitori e insegnanti che giudicano le abilità del ragazzo. Il questionario è composto da 2 sottoscale: la Social skills, per la quale più è alto il punteggio migliore è il funzionamento sociale, e la Problem behaviour, in cui il punteggio più alto è indice di maggiore problematicità. Da notare che il dato ottenuto non è confermato dalle misurazioni riportate dagli insegnanti, da cui non emerge alcuna differenza statisticamente significativa.

Il secondo studio di coorte 4 con coorti concorrenti (n=19) ha l’obiettivo di valutare l’efficacia di una terapia di interazione genitore-bambino (Parent-child interaction), a confronto con un gruppo in lista di attesa, in soggetti con autismo ad alto funzionamento e problemi comportamentali clinicamente significativi. Il campione è composto da bambini maschi – e dai rispettivi genitori – con età media di circa 8 anni (range 5,3-12,1 anni), con disturbi dello spettro autistico (correttamente diagnosticati secondo i criteri DSM-IV-TR, ADOS-G e ADI-R), con QI totale ≥70 e un linguaggio espressivo e ricettivo sufficiente a partecipare al trattamento. Inoltre i partecipanti sono in area clinica nella scala Externalizing problem della scala Behaviour assessment system for children parent rating scales, BASC (valutazione del genitore dei livelli dei comportamenti problema e dei comportamenti di adattamento sociale e del benessere del bambino), o superano il cut-off nella Intensity scale della Eyberg child behavior inventory, ECBI.
Dai risultati emerge che per quanto riguarda l’outcome “problemi comportamentali”, misurato su due scale (ECBI e BASC, ciascuna rispettivamente composta da 2 30 Interventi non farmacologiciIl trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti e 4 sottoscale), l’unica differenza significativa di miglioramento nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo è nella sottoscala Problem dell’ECBI. Nell’outcome “comportamenti adattativi e benessere emotivo”, misurato con la scala BASC-Social, le uniche differenze significative di miglioramento nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo sono misurate alle sottoscale Adaptability e Atipicality. Non ci sono differenze tra i gruppi in termini di stress dei genitori. Infine lo studio di coorte 5 su coorti concorrenti, di discreta qualità metodologica, condotto su un totale di 35 bambini con sospetto di disturbi dello spettro autistico identificati attraverso il Communication and symbolic behavior scales developmental profile, indaga l’efficacia di un intervento precoce (l’Early social interaction project, ESI) implementato dai genitori a confronto con l’assenza di trattamento. La coorte che riceve il trattamento (n=17) è composta da bambini di 24 mesi, che ricevono il trattamento ESI per 12 mesi; la coorte di confronto è composta da bambini della stessa età, che non sono sottoposti ad alcun trattamento. Il confronto tra le due coorti avviene all’età di 36 mesi, cioè al termine del trattamento nella coorte sperimentale. Il trattamento ESI, somministrato da ricercatori con esperienza nell’intervento precoce in bambini con disturbi dello spettro autistico e nei loro familiari, è un modello strutturato di intervento attuato dai genitori che ha diversi scopi: individuare obiettivi di comunicazione sociale e monitorare i progressi dei bambini; identificare le abitudini familiari, formare i genitori su determinate strategie di insegnamento all’interno delle routine familiari, favorire l’intervento della famiglia. Il numero delle visite a casa dei bambini varia a seconda dei tempi della famiglia e dei bambini stessi. Sono consigliate almeno 2 visite a settimana.
Il modello di intervento seguito è lo stesso per tutti i bambini, ma è prevista comunque una personalizzazione in base allo stile e alle preferenze dei genitori e alla routine familiare. Oltre agli incontri a casa, ciascun bambino partecipa a incontri di giochi di gruppo con i genitori.
I risultati ottenuti evidenziano che all’età di 36 mesi tutti i soggetti ricevono conferma della diagnosi di disturbi dello spettro autistico, posta sulla base della valutazione diagnostica di un team multidisciplinare che utilizza i seguenti strumenti: Mullen scales of early learning per il livello di sviluppo verbale e non verbale; Vineland adaptive behavior scales interview edition, survey form per l’indice di comportamento adattativo;
ADOS. Per quanto riguarda l’outcome “comunicazione sociale” si riportano differenze statisticamente significative a favore del gruppo di trattamento in 11 delle 13 misurazioni effettuate: il trattamento è associato a migliori performance con ampi effect size nell’ambito dei segnali sociali, del grado di comunicazione, delle funzioni comunicative e della comprensione all’interno della capacità simbolica. Non si rilevano differenze significative nelle misurazioni dei significati comunicativi. Infine, per quanto riguarda l’outcome “linguaggio”, la percentuale di bambini classificati come “verbali” (più di 2 diverse parole) nel gruppo di trattamento, che prima dell’intervento era del 5,9%, è aumentata al 76,5% dopo l’intervento, rispetto al 55,6% del gruppo di controllo.

Raccomandazione

I programmi di intervento mediati dai genitori sono raccomandati nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico, poiché sono interventi che possono migliorare la comunicazione sociale e i comportamenti problema, aiutare le famiglie a interagire con i loro figli, promuovere lo sviluppo e l’incremento della soddisfazione dei genitori, del loro empowerment e benessere emotivo.

Bibliografia

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and
young people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. SIGN, Edinburgh, 2007. Disponibile all’indirizzo: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/98/index.html (visitato il 31-08-2011).

2. McConachie H, Diggle T. Parent implemented early intervention for young children with autism spectrum disorder: a systematic review. J Eval Clin Pract 2007;13(1):120-9.

3. Laugeson EA, Frankel F et al. Parent-assisted social skills training to improve friendships in teens with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2009;39(4):596-606.

4. Solomon M, Ono M et al. The effectiveness of parent-child interaction therapy for families of children on the autism spectrum. J Autism Dev Disord 2008;38(9):1767-76.

5. Wetherby AM, Woods JJ. Early social interaction project for children with autism spectrum disorders beginning in the second year of life: a preliminary study. Topics in Early Childhood Special Education 2006;26(2):67-82.

6. Green J, Charman T et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomised controlled trial. Lancet 2010;375(9732):2152-60.

Interventi comportamentali e psicologici strutturati

Programmi intensivi comportamentali

Pagina 43

Questa linea guida ha a disposizione un numero di studi molto maggiore rispetto a quello su cui il SIGN 1 ha basato la trattazione delle prove di efficacia per questi interventi: è quindi possibile un sostanziale aggiornamento dei contenuti scientifici del documento SIGN.
A oggi rimane immutata la considerazione del SIGN sul fatto che la maggioranza dei programmi intensivi comportamentali per i disturbi dello spettro autistico si basano sui principi della modificazione comportamentale utilizzando l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA) 1 .

Questi programmi sono intensivi, di solito da 20 a 40 ore la settimana. L’obiettivo primario è l’intervento precoce rivolto a bambini di età prescolare, solitamente mediato dai genitori, con il supporto di professionisti specializzati.

La ricerca condotta negli ultimi anni ha approfondito due aspetti della questione: la valutazione dell’efficacia degli interventi intensivi comportamentali e l’individuazione delle eventuali variabili (legate ai soggetti e all’intervento) che modificano l’effetto ottenuto. La prima questione è stata affrontata da numerose revisioni sistematiche, con e senza metanalisi, mentre solo una minoranza degli studi disponibili indaga anche la seconda questione.
Negli anni trascorsi dalla ricerca di letteratura effettuata per la linea guida SIGN e quella condotta per questa linea guida (cioè dal 2005 al 2010), la ricerca che si è occupata di valutare l’efficacia degli interventi intensivi comportamentali si è orientata più verso la produzione di letteratura scientifica secondaria (revisioni sistematiche, la maggioranza con metanalisi), che non verso la conduzione di singoli studi, creando una sproporzione tra il forte aumento del numero di revisioni sistematiche disponibili (notevolmente più alto rispetto a quando fu condotta la revisione della letteratura per il documento SIGN, che aveva individuato e incluso un’unica revisione sistematica) e lo scarso incremento di dati prodotti dalla ricerca primaria. Tale sproporzione acquista un significato ancora maggiore considerando che sono pochi gli studi singoli di qualità metodologica e potenza sufficienti a fornire prove di efficacia attendibili. Infatti, trasversalmente nelle varie revisioni esaminate in questa linea guida, gli studi inclusi a disegno randomizzato sono la minoranza e comunque hanno una numerosità del campione limitata (circa 30 partecipanti per studio). Questi limiti intrinseci agli studi primari disponibili costituiscono il limite maggiore delle metanalisi oggi disponibili.

 

Si rileva inoltre un’ampia sovrapposizione tra i pool di studi inclusi nelle revisioni pubblicate recentemente, i cui risultati tendono a duplicarsi senza tuttavia aggiungere elementi di novità.

Il grado di variabilità tra i risultati delle revisioni analizzate dipende dalla maggiore o minore selettività dei criteri di inclusione adottati e dunque, in ultima istanza, dalla qualità metodologica con cui sono state condotte. In ogni caso, anche i risultati ottenuti dalle metanalisi condotte secondo una metodologia di qualità elevata, devono essere considerati con cautela a causa dell’eterogeneità degli studi inclusi per quanto riguarda: interventi sperimentali, età dei bambini reclutati, composizione dei gruppi di controllo, interventi di controllo con i quali il programma intensivo comportamentale viene confrontato (che vanno dall’assenza di interventi, per esempio negli studi con confronto pre-post, a vari tipi di interventi attivi con diverso grado di strutturazione).

Sintesi delle prove

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: risultati delle revisioni sistematiche

Le revisioni a disposizione possono essere suddivise in due gruppi, a seconda della selettività e del rigore metodologico applicati:
•      revisioni inclusive 2-6 , che comprendono studi per la maggioranza non randomizzati e in alcuni casi senza gruppo di confronto
•      revisioni restrittive 7-9 , che comprendono solo studi con gruppo di confronto e conducono analisi più conservative, mantenendo per esempio un’analisi per sottogruppi a seconda dell’intervento di confronto.
Il gruppo delle revisioni inclusive fornisce prove coerenti nel sostenere l’efficacia del modello dell’analisi comportamentale applicata (ABA) su tutte le misure di esito valutate (QI, linguaggio, comportamenti adattativi) quando è confrontato con un gruppo eterogeneo di interventi non altrettanto strutturati: trattamento standard; interventi eclettici, cioè combinazione di interventi educativi e terapeutici senza strutturazione; interventi solo scolastici, cioè istruzione regolare o educazione speciale; ABA ma a intensità ridotta o con distinte modalità di erogazione, centrata sulla clinica o sui genitori. Emerge un’ampia variabilità nella risposta ottenuta a livello degli studi individuali sia nel gruppo che riceve l’intervento sperimentale sia nel gruppo di controllo, per cui il dato sintetico favorevole all’intervento sperimentale, espresso dalle metanalisi, perde parte del suo significato clinico 2-6 .
Il gruppo delle revisioni restrittive 7-9 fornisce risultati non univocamente favorevoli all’intervento sperimentale nelle misure di esito valutate ma, ove positivi, più attendibili rispetto ai risultati prodotti dalle revisioni inclusive 2-6 .
La prima revisione sistematica 7 è condotta secondo una metodologia rigorosa e si basa su una ricerca di letteratura esaustiva; ha il merito di mantenere la distinzione tra i diversi confronti con cui l’intervento ABA (secondo il metodo Lovaas) è comparato. L’intervento ABA ha mostrato benefici a confronto con gli interventi standard e con gli interventi solo scolastici (istruzione regolare) per gli outcome funzionamento intellettuale (QI), comprensione del linguaggio, abilità sociali. I dati prodotti dalla metanalisi su studi di coorte retrospettivi hanno mostrato un effetto maggiore dell’ABA ad alta intensità rispetto a quello a bassa intensità nel migliorare il funzionamento intellettuale, le abilità comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale; i dati prodotti dalla metanalisi su studi di coorte concorrenti hanno dimostrato che l’ABA è superiore all’educazione speciale per vari outcome (comportamenti adattativi, comunicazione/interazione, comprensione e espressione linguistica, funzionamento intellettivo) nel medio termine (12 mesi), ma non nel lungo termine (3 e 9 anni).
Dai pochi RCT inclusi nella revisione sistematica 7 risulta che quando l’intervento ABA è posto a confronto con altri modelli di intervento altrettanto strutturati, come il DIR (Developmental individual-difference relationship based intervention), oppure con interventi strutturati che racchiudono alcuni elementi del modello ABA stesso, non emergono differenze di efficacia. Non sono quindi disponibili dati definitivi a sostegno dell’efficacia del modello ABA secondo il metodo Lovaas rispetto ad altri trattamenti attivi e altrettanto strutturati, cioè non ci sono ancora dati sufficienti per stabilire quale tra i vari modelli strutturati di intervento terapeutico sia il più efficace.
Dalla seconda revisione sistematica 8 del gruppo delle revisioni restrittive risulta che le prove attualmente a disposizione non sono sufficienti per stabilire che l’intervento ABI (Applied behaviour intervention) ottiene migliori esiti rispetto alla terapia standard (comunque contenente alcuni elementi del modello ABI) nei bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui secondo gli autori sarebbe necessario che venisse condotto uno studio randomizzato controllato multicentrico, al fine di quantificare l’efficacia degli interventi al netto delle modificazioni naturali della storia del disturbo.
Nel paragrafo Analisi delle prove, a pagina 47, sono riportati nel dettaglio i risultati di tutte le revisioni sistematiche.

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: risultati dei singoli studi

In questo paragrafo sono presentati i dati emersi da due studi di coorte di recente pubblicazione 10,11 e per questo non inclusi per ragioni temporali nelle revisioni sistematiche di cui sopra.
Il primo studio di coorte (n=44) 10 non rileva differenze di efficacia a 1 anno tra l’intervento UCLA (University of California Los Angeles Young autism project), che prevede ABA per 36 ore a settimana con rapporto 1 a 1 tra bambino e operatore, erogato secondo un modello di fornitura dell’intervento centrato sulla clinica da parte di personale specializzato, e lo stesso intervento erogato secondo un modello di fornitura dell’intervento implementato dai genitori, che ricevono una supervisione intensiva.
Il secondo studio di coorte (n=78) 11 confronta a 1 anno l’intervento ABA (20 ore a Interventi non farmacologici 45Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti settimana, con rapporto 1 a 1 tra bambino e operatore) con l’intervento eclettico (che integra i principi di 3 modelli: Developmental di Rogers, Developmental individual difference relationship (DIR) di Greenspan e TEACCH), in una popolazione di bambini, a maggioranza maschi (n=71), di età media 25 mesi (range 15-35 mesi), con diagnosi di autismo (correttamente posta secondo i criteri DSM IV e l’applicazione del punteggio di cut-off dell’ADI-R). I risultati indicano che la diagnosi di disturbo dello spettro autistico rimane stabile nei due gruppi (99%), entrambi i gruppi migliorano significativamente (rispetto al baseline) nelle abilità cognitive verbali, nella socializzazione e nella comunicazione, ma non ci sono differenze di efficacia tra gli interventi. Inoltre, una minore gravità del quadro clinico al baseline è associata con miglioramenti maggiori nelle abilità adattative e cognitive. Infine, all’interno del gruppo di soggetti con minore gravità clinica l’intervento eclettico produce un miglioramento maggiore rispetto all’ABA nella comunicazione e nella socializzazione (come rilevato dai genitori), ma non nel livello cognitivo.

Variabili che modulano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali

Sono disponibili tre studi che esplorano le cause dell’ampia variabilità, documentata negli studi di efficacia sopra riportati, negli esiti raggiunti dai programmi intensivi comportamentali, indagando se e come alcune variabili modifichino l’outcome raggiunto. Si tratta di uno studio di prognosi 12 e di 2 metanalisi con meta-regressione 5,6 .
Per quanto riguarda le variabili legate al soggetto che riceve l’intervento (età, abilità intellettive al baseline), al momento non ci sono dati sufficienti a stabilirne l’effetto sull’efficacia dell’intervento. Per quanto riguarda le variabili legate all’intervento (intensità, durata), gli studi riportano che l’intensità del programma sembra modificare gli esiti raggiunti nell’area dei comportamenti adattativi ed è stato ipotizzato che possa anche
modificare gli esiti raggiunti nell’area delle abilità intellettive (dato non confermato). La durata del programma sembra modificare gli esiti raggiunti nell’area del linguaggio ed è stato ipotizzato che possa anche modificare gli esiti raggiunti nell’area dei comportamenti adattativi. Tuttavia non ci sono dati a sufficienza per stabilire quale sia il rapporto tra la durata e l’intensità dell’intervento e il raggiungimento degli esiti desiderati.
In conclusione, a fronte di un’ampia variabilità negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali, i dati disponibili sostengono il ruolo delle variabili durata e intensità dell’intervento quali modificatori di effetto; tuttavia non ci sono dati per stimare quantitativamente questo rapporto di influenza e rimane ancora non chiaro il ruolo di altre variabili (quelle legate al soggetto e altre sconosciute) potenzialmente
in grado di modificare l’esito ottenuto dall’intervento. Il livello di conoscenze ancora scarso sulle variabili in grado di modificare l’entità dell’effetto prodotto dai programmi intensivi comportamentali impone al clinico di mantenere una grande attenzione all’efficacia dell’intervento caso per caso, valutando nella singola e specifica situazione se e quanto l’intervento produca i risultati attesi.
Nel paragrafo successivo, Analisi delle prove, sono riportati nel dettaglio i risultati di questi studi.

 

 

Analisi delle prove

In questo paragrafo sono descritte nel dettaglio le revisioni sistematiche che indagano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali, suddivise in revisioni sistematiche inclusive e restrittive, secondo i criteri descritti nel paragrafo Sintesi delle prove, a pagina 44. Inoltre sono descritti gli studi che indagano le variabili che modulano l’efficacia di questi programmi.

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche inclusive

La prima revisione sistematica di questo gruppo 2 , senza metanalisi, prende in considerazione gli studi emersi da una ricerca aggiornata a maggio 2007 e condotta su un numero limitato di database, ma tra i più rilevanti nel settore (Medline, Embase, Cochrane, Psychinfo, Cinhal, Eric); include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati.
L’intervento considerato è l’Early intensive behavioral interventions (EIBI), oppure altri programmi EIBI basati sul modello del programma UCLA, erogati a casa o in un centro specialistico, non necessariamente di 40 ore a settimana, della durata minima di 12 mesi, rivolti a bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 6 anni. La diagnosi di disturbi dello spettro autistico è formulata nella maggioranza degli studi sulla base del giudizio clinico secondo i criteri DSM IV.

La revisione include 11 studi, di cui un solo RCT. Gli studi sono tutti di dimensione limitata, con una numerosità media del campione di 16 soggetti; l’età media dei partecipanti al momento di intraprendere lo studio è 41 mesi. Gli interventi sperimentali sono nella maggioranza (9 studi) omogeneamente ispirati al modello Lovaas; nei restanti 2 studi i terapisti sono stati formati in varie tecniche ABA/EIBI, tra cui i programmi manualizzati di Maurice, il Discrete trial, l’Incidental teaching e il Verbal behaviour. Gli interventi erogati al gruppo di confronto sono etero-
genei: da veri e propri interventi (mediati dai genitori oppure EIBI di intensità ridotta) a interventi scolastici (scuole speciali per bambini con autismo oppure scuole pubbliche eclettiche).

Tra i limiti si segnala una grande eterogeneità tra gli studi per quanto riguarda la durata e l’intensità dell’intervento erogato (gli autori segnalano che verosimilmente i soggetti nel gruppo EIBI ricevono un numero di ore di intervento molto maggiore ed erogato da operatori meglio formati e qualificati nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico rispetto al gruppo di controllo) e le modalità di misurazione degli esiti; questo riduce la possibilità di confrontare i risultati dei singoli studi e aumenta il rischio di ottenere risultati falsamente positivi.

I risultati per outcome sono:

  • per quanto riguarda il QI 9 studi su 11 riportano un miglioramento significativo dei punteggi, con un’ampiezza dell’effect size che varia da moderata (>0,6) a larga (>0,8)
  • per quanto riguarda il linguaggio i miglioramenti sono analoghi miglioramenti a quelli riportati per il QI
  • per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati alla scala VABS) si rilevano miglioramenti significativi a favore dell’intervento EIBI, ma di modesta entità (in media 5 punti di differenza tra i due gruppi).

Per tutti gli outcome sopra descritti, la varianza dei punteggi riportati sia nel gruppo EIBI sia nel gruppo di controllo è molto ampia e tende ad aumentare nel tempo. Questo implica la presenza di una grande variabilità individuale nella risposta al trattamento, che aumenta nel tempo.
In conclusione la forza delle prove prodotte da questa revisione è limitata per vari motivi: non è stata condotta una metanalisi; i risultati si basano su studi non randomizzati (a esclusione di uno); tra gli studi inclusi c’è un’ampia eterogeneità negli interventi,
per cui l’EIBI viene confrontato con interventi diversi tra loro, ma comunque di minore qualità rispetto all’intervento sperimentale. In generale emerge un effetto medio favorevole all’EIBI, tuttavia a livello individuale c’è un’elevata eterogeneità di risposta sia nel gruppo sperimentale sia nel gruppo di controllo, che riduce il significato positivo ottenuto in termini di differenza media tra i gruppi nei punteggi misurati per i vari outcome.
La seconda revisione sistematica 3 , con metanalisi, dapprima condotta con una metodologia che presenta alcun rilevanti limiti tecnici, è stata successivamente replicata secondo strumenti metodologici più rigorosi da un altro gruppo di autori (vedi revisione successiva 4 ). Indaga l’efficacia dell’EIBI erogato secondo il modello Lovaas per una durata minima di 12 mesi, nel trattamento di bambini con disturbi dello spettro autistico, di età inferiore a 7 anni all’inizio del trattamento. Include 13 studi (n=373) a disegno sia sperimentale sia non sperimentale (confronto pre-post, in assenza cioè di un gruppo confronto), di cui solo 2 RCT. Dei 13 studi inclusi, 9 sono già stati inclusi in una precedente revisione 7 , mentre 7 sono inclusi nella revisione sistematica discussa di seguito 4. La metanalisi, condotta su 12 studi, indica che l’EIBI risulta significativamente più efficace nell’ottenere un miglioramento dei punteggi di QI (effect size: 0,69).

In conclusione, la revisione è poco informativa per la scarsa qualità metodologica, l’eterogeneità degli interventi messi a confronto (variazioni dell’EIBI, EIBI di intensità ridotta implementato dai genitori o dai clinici, trattamento standard, trattamento eclettico), l’inclusione di studi nella maggioranza non randomizzati, la carenza di dati (manca per esempio un dato sintetico sul QI della popolazione al baseline; gli autori riportano solo che il range di QI è tra 28 e 83).
Una revisione sistematica del 2009 4 , con metanalisi, replica e amplia la precedente 3 , adottando strumenti metodologici più avanzati e criteri di inclusione più selettivi (tra cui definizione dell’intervento EIBI più precisa, maggiore uniformità negli outcome), che tuttavia presenta alcune limitazioni metodologiche dovute al ridotto numero di database su cui è stata condotta la ricerca (Medline, PsychINFO, Eric). La ricerca è aggiornata a marzo 2008; sono inclusi studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi, non necessariamente randomizzati e in cui non necessariamente il gruppo di confronto riceve un intervento; l’intervento comportamentale EIBI deve rispondere ai criteri descritti da Green 13 , ha una durata da 12 a 36 mesi, è rivolto a bambini con autismo o disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato di età tra 2 e 7 anni.

I gruppi di controllo ricevono interventi eterogenei per livello di strutturazione e intensità o in alcuni casi non ricevono intervento (interventi eclettici, programmi educativi generici, trattamenti standard ossia i servizi di comunità disponibili sul territorio).
La metanalisi, condotta su 9 studi (8 dei quali già inclusi in una precedente revisio-
ne 7 ), di cui un solo RCT ha dato i seguenti risultati:

  • per quanto riguarda le capacità intellettive (misurate come variazione del punteggio QI) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 1,1; IC 95%: 0,87-1,33)
  • per quanto riguarda i comportamenti adattativi (misurati come variazione dei punteggi alla scala ABC) si rileva un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo EIBI (effect size: 0,66; IC 95%: 0,41-0,90).

In conclusione, i risultati supportano l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il QI e i comportamenti adattativi; tuttavia sono di qualità modesta, poiché gravati dall’eterogeneità degli interventi somministrati ai controlli, dal fatto che prevalentemente gli studi inclusi non sono randomizzati e che la ricerca di letteratura è stata condotta su un numero limitato di database. Complessivamente l’analisi condotta è ampiamente replicata in un’altra revisione 7 del gruppo delle revisioni sistematiche restrittive (vedi pagina 51), in grado però di fornire dati più esaustivi e di qualità metodologica superiore.

Una revisione sistematica con metanalisi del 2010 5 , basata su una ricerca aggiornata a dicembre 2007 e condotta su database non specificati, indaga l’efficacia del programma comportamentale Early intervention program (EIP) a confronto con qualunque tipo di trattamento eclettico, in bambini con disturbi dello spettro autistico di età inferiore a 4,5 anni al momento di iniziare il trattamento, nel migliorare le abilità intellettive, il linguaggio o i comportamenti adattativi. La revisione considera tra gli Early intervention program i trattamenti comportamentali analitici, i trattamenti comportamentali precoci, le replicazioni del programma UCLA, i programmi ABA e i programmi che replicano il modello Lovaas).

Include un totale di 14 studi a disegno sperimentale, in cui sono erogati interventi omogenei tra loro (che condividono gli stessi principi educativi e i metodi ABA); in meno del 50% dei casi i genitori ricevono il training in basic behaviour analytic strategies; l’intensità dell’intervento è in media di 27 ore a settimana e la durata media è di 32 mesi. Gli interventi di confronto sono invece eterogenei tra loro, in quanto combinano differenti approcci educativi e trattamenti.
La popolazione è composta da soggetti di età media 38 mesi, QI medio 53, punteggio medio standard alla scala del linguaggio 45, punteggio medio standard alla scala del comportamento adattivo 58.
La metanalisi è condotta secondo un approccio piuttosto conservativo (sono esclusi dall’analisi gli studi che fornivano i risultati estremi) ed è effettuata su due sottogruppi: studi giudicati di elevata qualità (3 confronti) e studi giudicati di bassa qualità (8 confronti).

I risultati sono:

  • per quanto riguarda le abilità intellettive si rilevano miglioramenti di moderata entità a favore dell’EIP in entrambi i gruppi di studi (per gli studi di alta qualità, weighted effect size, wES: 0,568; standard error, SE: 0,192; per gli studi di bassa qualità wES: 0,730; SE: 0,177)
  • per quanto riguarda il linguaggio si segnalano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: moderata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,534; SE: 0,244); elevata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,910; SE: 0,177);
  • per quanto riguarda i comportamenti adattativi si rilevano miglioramenti a favore dell’EIP in entrambi i gruppi, ma di entità diversa: elevata nel gruppo di studi ad alta qualità (wES: 0,910; SE: 0,177); moderata nel gruppo di studi a bassa qualità (wES: 0,656; SE: 0,153).

L’ultima revisione sistematica di questo gruppo 6 , con metanalisi e meta-regressione, si basa su una ricerca aggiornata ad aprile 2009, condotta su 3 database (MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Clinical Trials). Valuta l’efficacia dell’intervento ABA intensivo (almeno 10 ore a settimana) e di lungo periodo (almeno 45 settimane), secondo quanto descritto per l’intervento Comprehensive behavior-analytic intervention 14 , nel trattamento di bambini con autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (diagnosi correttamente posta secondo criteri prestabiliti).
Il criterio di selezione posto per il disegno degli studi non è restrittivo: sono inclusi tutti gli studi (anche gli studi con confronto pre-post sullo stesso soggetto), eccetto quelli su campioni inferiori ai 5 soggetti. La metanalisi include 22 studi (di cui 13 con gruppo di confronto) per un totale di 323 bambini di età media tra 22,6 e 66,3 mesi, con diagnosi di autismo (15 studi) o di autismo e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (7 studi).

Tutti gli studi seguono per l’intervento sperimentale il modello UCLA o ABA generale; 18 studi prevedono programmi erogati dal clinico o a scuola, 4 dai genitori; gli interventi sperimentali erogati hanno durata e intensità comprese tra 48 e 407 settimane e tra 12 e 45 ore a settimana, rispettivamente.

I risultati sono:

  • per quanto riguarda il QI l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti sia sul QI totale (18 studi, n=311; pooled effect size: 1,19; IC 95%: 0,91-1,47; I 2 : 75%) sia sul QI non verbale (10 studi, n=146; ES: 0,65; IC 95%: 0,17-1,13; I 2 : 78%)
  • per quanto riguarda il linguaggio l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti su tutte e tre le misure di esito considerate: linguaggio ricettivo (11 studi, n=172; ES: 1,48; IC 95%: 0,96-1,97; I 2 : 81%) linguaggio espressivo (10 studi, n=164; ES: 1,47; IC 95%: 0,85-2,08; I 2 =80%) e abilità generali di linguaggio (5 studi, n=64; ES: 1,07; IC 95%: 0,34-1,79; I 2 : 86%).
  • per quanto riguarda i comportamenti adattativi l’ABA, rispetto all’intervento di controllo, ottiene maggiori miglioramenti in tutte le aree valutate: comunicazione (11studi, n=170; ES: 1,45; IC 95%: 1,02-1,88; I 2 : 68%), abilità di vita quotidiana (11 studi, 50 Interventi non farmacologiciIl trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti n=170; ES: 0,62; IC 95%: 0,30-0,93; I 2 : 27%), socializzazione (11 studi, n=170; ES: 0,95; IC 95%: 0,53-1,37; I 2 : 66%), abilità motorie (3 studi, n=51; ES: 0,71; IC 95%: 0,19-1,22; I 2 : 0%) e comportamenti adattativi in generale (cioè punteggio ottenuto combinando le 4 aree analizzate, 15 studi, n=232; ES: 1,09; IC 95%: 0,70-1,47; I 2 : 68%).I risultati sono gravati da elevata eterogeneità (vedi valori di I 2 , nella maggior parte dei casi >75%) e da publication bias.

Efficacia dei programmi intensivi comportamentali: revisioni sistematiche restrittive

La prima revisione sistematica di questo gruppo 7 , con metanalisi, è stata realizzata
con qualità metodologica elevata. La ricerca è aggiornata a maggio 2007, estesa a 22 database e include studi il cui disegno prevede un confronto tra gruppi (non solo RCT).
Sono stati inclusi in totale 101 studi, per un campione di popolazione di 2.556 soggetti con età mediana di 62 mesi. Il ventaglio di interventi considerati è molto ampio: dagli interventi comportamentali a quelli basati sullo sviluppo psicoevolutivo, rivolti a individui con disturbi dello spettro autistico (sia bambini sia adulti, ma gli studi sugli adulti rappresentano solo l’11% del totale degli studi inclusi). L’outcome primario è rappresentato dalle modifiche sui sintomi core del disturbo (comunicazione, interazione sociale reciproca, pattern comportamentali di interessi e attività limitati e ripetitivi).

Gli studi inclusi che indagano l’efficacia dell’ABA sono 31, per una popolazione complessiva di 770 soggetti. Tra questi studi, gli autori della revisione distinguono due gruppi: studi sul Discrete trial training e studi sull’intervento ABA (modello UCLA/Lovaas).
Per quanto riguarda gli studi sul Discrete trial training (17 studi, di cui 8 RCT) i risultati prodotti dai singoli studi non sono coerenti tra loro. Tutti i lavori che confrontano il Discrete trial training a nessun trattamento riportano miglioramenti statisticamente significativi nel gruppo trattato; gli esiti motori e funzionali sono più frequentemente positivi a favore dell’intervento sperimentale rispetto agli esiti legati al linguaggio, che sono generalmente negativi. Tutti gli studi di coorte riportano risultati significativamente migliori nel gruppo di trattamento. In conclusione, le prove sembrano sostenere l’efficacia del Discrete trial training nel migliorare le abilità motorie e funzionali, ma non quelle comunicative.Gli studi sull’intervento ABA secondo il modello UCLA/Lovaas (14 studi, di cui 4 RCT) indicano che:

  • l’intervento ABA risulta più efficace rispetto al trattamento standard o all’istruzione scolastica regolare nel migliorare il funzionamento intellettuale, la comprensione del linguaggio e le abilità comunicative, in tutti gli studi inclusi
  • l’intervento ABA ad alta intensità risulta più efficace rispetto a quello a bassa intensità per quanto riguarda il funzionamento intellettuale, le abilità comunicative, i comportamenti adattativi e il quadro clinico generale. Dalla metanalisi condotta su 2 studi di coorte retrospettivi (n=173) emergono risultati significativamente migliori e di rilievo clinico per l’ABA ad alta intensità sulle misure di funzionamento intellettivo (SMD: 0,92; IC 95%: 0,61-1,24; I 2 : 0%)
  • nel confronto tra ABA ed educazione speciale si hanno risultati variabili per quanto riguarda il livello di studio individuale raggiunto: l’intervento ABA sembra ottenere un effetto maggiore nel medio termine (12 mesi), non confermato negli studi di lungo termine (3 e 9 anni, rispettivamente). Dalla metanalisi condotta su 3 studi di coorte concorrenti (n=112) emergono risultati significativamente migliori per l’ABA sulle misure di comportamenti adattativi (WMD: 11,8; IC 95%: 6,94-16,67; I 2 : 0%), comunicazione/interazione (WMD: 16,63; IC 95%: 11,25-22,01; I 2 : 0%), comprensione linguistica (WMD: 12,84; IC 95%: 6,38-19,30), espressione linguistica (WMD: 15,05; IC 95%: 6,19-23,90; I 2 : 0%) e funzionamento intellettivo (SMD: 0,95; IC 95%: 0,44-1,46; I 2 : 36,2%). Si rilevano anche risultati significativamente migliori per l’ABA, ma di scarso o nullo significato clinico, nelle misure di attività vita quotidiana (WMD: 5,61; IC 95%: 0,54-10,67; I 2 : 0%) e socializzazione (WMD: 9,17; IC 95%: 2,16-16,19; I 2 : 35,3%). I risultati non sono significativi nelle misure di funzionamento intellettivo non-verbale (SMD: 7,83; IC 95%: da -2,86 a 18,52; I 2 : 38,1%).
  • non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Developmental individual-difference relationship-based intervention (DIR). Dalla metanalisi non emerge alcun risultato statisticamente significativo nelle misure delle competenze comunicative (2 RCT, n=18; SMD: 0,73; IC 5%: da -0,26 a 1,72; I 2 : 0%). 
  • non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra gli interventi ABA e Integrative/discrete trial in aggiunta a Treatment and education of autistic and related communication handicapped children (TEACCH).

I risultati sopra riportati devono essere valutati tenendo conto che 7 degli 8 studi che riportano risultati favorevoli all’intervento ABA non sono RCT. Inoltre 3 dei 4 RCT che forniscono dati sull’intervento ABA non riportano risultati significativamente favorevoli all’intervento sperimentale (dei 3 RCT in questione, 2 RCT sono quelli inclusi nella metanalisi nel confronto ABA vs DIR; il terzo, non incluso nella metanalisi, confronta due distinte modalità di erogazione dell’intervento ABA). Quindi gli studi condotti secondo un disegno randomizzato, meno esposto al rischio di bias e di sovrastima dell’effetto rispetto agli studi a disegno non RCT, non rilevano in 3 casi su 4 alcun vantaggio di efficacia per l’intervento ABA secondo il metodo Lovaas; in tutti e tre i casi si tratta di studi che confrontano l’intervento sperimentale con interventi altrettanto strutturati e intensivi (DIR oppure lo stesso ABA).

Una revisione sistematica e metanalisi che adotta i criteri metodologici della Cochrane Collaboration 8 , aggiornata a novembre 2007, indaga l’efficacia dell’Applied behavioral intervention (ABI) a confronto con il trattamento standard nel migliorare le abilità cognitive, linguistiche e adattative in bambini di età prescolare (da 18 mesi a 6 anni) con disturbi dello spettro autistico. Include 13 studi, tutti a disegno sperimentale (con gruppo di confronto), ma solo 4 sono RCT che entrano nella metanalisi. Questi RCT sono condotti su un campione limitato (da 23 a 28 soggetti inclusi). L’intervento sperimentale segue in tutti gli studi il modello Lovaas, erogato nel setting scolastico o a casa; la durata è compresa tra i 12 e i 36 mesi e l’intensità è tra le 30 e le 39 ore a settimana. L’intervento di confronto è un trattamento attivo: in 2 RCT si tratta di un 52 Interventi non farmacologiciIl trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti intervento ABI di intensità ridotta, negli altri 2 RCT si tratta di un trattamento eclettico che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI. o che combina TEACCH a elementi derivati dal modello ABI.
I risultati della metanalisi (4 RCT, n=76; solo 1 di questi studi è incluso anche nella metanalisi della precedente revisione sistematica 7 ) indicano che il programma ABI non dimostra una maggiore efficacia rispetto agli interventi di confronto – che però contengono tutti elementi del programma ABI – in nessuna delle 4 misure di esito valutate: abilità cognitive (SMD: 0,38; IC 95%: da -0,09 a 0, 84; I2: 33,1%); linguaggio espressivo (SMD: 0,37; IC 95%: da -0,09 a 0,84; I2: 47%); linguaggio ricettivo (SMD: 0,29; IC 95%: da -0,17 a 0,74; I2: 28,3%); comportamento adattativo (SMD: 0,30; IC 95%: da -0,16 a 0,77; I2: 65,9%).

Un’ulteriore revisione sistematica del 2009 9 , senza metanalisi, è condotta secondo una metodologia rigorosa ma limitata da una ricerca della letteratura aggiornata a luglio 2008 e non sufficientemente estesa (solo 2 database interrogati: Medline, PsychLit).

La revisione ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’EIBI nel migliorare il funzionamento del bambino con disturbi dello spettro autistico e di accertare se questo intervento sia più efficace di altri interventi precoci, quali sono le caratteristiche dei pazienti che predicono un esito migliore del trattamento e se l’efficacia dell’EIBI varia al variare dell’intensità dell’intervento. Sono stati inclusi 16 studi (2 RCT, 9 studi di coorte, 5 studi senza gruppo di confronto).

La revisione ha permesso di identificare un pool di studi che forniscono prove scarse per qualità e coerenza dei risultati. Conseguentemente, non è possibile trarre alcuna conclusione dalla letteratura disponibile su quanto e come l’EIBI funzioni. La debolezza del metodo di ricerca degli studi inclusi (per disegno e modalità di analisi condotte) e la non coerenza tra i risultati prodotti riducono drasticamente la possibilità di utilizzare questi dati di ricerca per valutare l’efficacia dell’intervento EIBI nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico.

Variabili che modulano l’efficacia dei programmi intensivi comportamentali

Uno studio di prognosi 12 , condotto su una coorte valutata retrospettivamente di bambini con disturbi dello spettro autistico che ricevono un intervento comportamentale individualizzato, ha indagato il rapporto tra due variabili indipendenti – l’età al momento dell’ingresso nel programma e l’intensità del programma (espressa in numero di ore/mese di intervento, rapporto 1 a 1 con l’operatore) – con la variabile dipendente “numero di obiettivi comportamentali raggiunti mensilmente” tra quelli che l’intervento si pone.

La coorte è composta da 245 bambini con disturbi dello spettro autistico (in maggioranza con diagnosi di autismo, n=227), di età media 6 anni (tra 16 mesi e 12 anni), che ricevono un intervento comportamentale individualizzato erogato da centri specialistici privati negli Stati Uniti per una media di 76,65 ore al mese (20,25-168,88, cioè massimo 42 ore a settimana).
L’età e l’intensità del trattamento mostrano una relazione lineare con l’outcome raggiunto: un incremento nelle ore di trattamento erogate e un decremento dell’età del soggetto sono predittori di un incremento nel numero di obiettivi comportamentali appresi mensilmente. Tuttavia, a seconda della fascia di età del bambino, sono identificati diversi andamenti di questa relazione:

  • i bambini più piccoli (2-5 anni) mostrano la maggiore risposta all’intervento di bassa intensità e un livello di risposta simile ai bambini della fascia di età mediana (5-7 anni) all’intervento ad alta intensità; i bambini di entrambe queste fasce di età mantengono la relazione lineare tra l’incremento dell’intensità del trattamento e l’incremento proporzionale nell’outcome raggiunto.
  • i bambini di età maggiore (7-12 anni) non mostrano questa relazione lineare, cioè l’incremento dell’intensità dell’intervento non determina un incremento nell’outcome raggiunto; i soggetti in questa fascia di età raggiungono una media di 17 obiettivi comportamentali al mese, indipendentemente dall’intensità dell’intervento ricevuto.
  • Lo studio ha alcuni limiti: considera un outcome parziale (numero di obiettivi comportamentali raggiunti), forse poco informativo rispetto al quadro clinico generale del bambino, e non prende in considerazione eventuali effetti dannosi dell’intervento e come questi possano essere in relazione con l’età e l’intensità del trattamento.

Due metanalisi 5,6 con analisi di meta-regressione hanno indagato il ruolo di variabili indipendenti nel modificare l’efficacia dell’intervento EIBI, quantificando in termini di associazione statistica la correlazione tra la presenza o meno di una variabile indipendente e il modificarsi dell’entità dell’effetto osservato. Tali analisi consentono di avanzare ipotesi su quali siano le variabili predittive dell’efficacia dell’intervento, ipotesi comunque da confermare in studi futuri.

Le variabili indipendenti considerate sono quelle relative all’intervento erogato (intensità in ore a settimana, durata, presenza o assenza di training ai genitori) e quelle relative alla popolazione (caratteristiche del bambino al momento di iniziare l’intervento); le variabili dipendenti sono le misure di esito per cui sono disponibili i dati (comportamenti adattativi, QI totale, linguaggio). I risultati degli studi non sono sempre tra loro concordi.

Per quanto riguarda la variabile “intensità del programma”:

  • gli studi sono concordi nel rilevare un’associazione statisticamente positiva tra l’intensità del programma e i miglioramenti ottenuti nell’area dei comportamenti adattativi: tanto più l’intervento è intensivo, tanto più efficace sarà a confronto con l’intervento comparativo nel migliorare i comportamenti adattativi
  • gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto riguarda le abilità intellettive (QI totale): secondo uno studio 6 l’intensità del programma non è correlata al QI totale raggiunto; secondo un altro studio 5 l’intensità è associata positivamente con le abilità intellettive
  • non si riscontra alcuna associazione statistica tra l’intensità del programma e gli esiti nel linguaggio 6
  • non sono disponibili dati su quale dovrebbe essere il numero di ore ottimale erogato settimanalmente per evitare il rischio di un training eccessivamente intensivo e stancante. Si segnala che tra gli studi inclusi in una delle metanalisi 5 l’intensità media degli interventi erogati è compresa tra 10 e 37,5 ore a settimana (in media circa 26 ore a settimana) e che all’aumentare dell’intensità oltre le 25 ore a settimana non corrisponde un proporzionale miglioramento negli outcome. Tra i programmi di intensità inferiore a 25 ore a settimana c’è una maggiore variabilità nell’efficacia ottenuta.

Per quanto riguarda la variabile “durata del programma”:

  • gli studi forniscono risultati contraddittori per quanto concerne l’effetto sui comportamenti adattativi. Secondo uno studio 6 la durata non è correlata ai miglioramenti dei comportamenti adattativi, mentre secondo l’altro 5 la durata è associata positivamente con i miglioramenti in quest’area
  • gli studi sono concordi nel non rilevare alcuna correlazione tra la durata del programma e l’efficacia dell’intervento sul QI totale
  • la durata è associata positivamente con i miglioramenti nel linguaggio 6 .

Per quanto riguarda il training ai genitori si rileva un’associazione statisticamente positiva solo con i miglioramenti raggiunti nei comportamenti adattativi 5 . Le caratteristiche del bambino (età e abilità intellettive al baseline) non risultano associate ad alcun esito 5 . Si rileva un’associazione statisticamente positiva tra i comportamenti adattativi al baseline e il miglioramento ottenuto nei comportamenti adattativi 5 , cioè migliore è il livello dei comportamenti adattativi al baseline migliore sarà l’esito in questa stessa area.

Raccomandazioni

Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico.

Dai pochi studi finora disponibili emerge comunque un trend di efficacia a favore anche di altri programmi intensivi altrettanto strutturati, che la ricerca dovrebbe approfondire con studi randomizzati controllati (RCT) finalizzati ad accertare, attraverso un confronto diretto con il modello ABA, quale tra i vari programmi sia il più efficace.

È presente un’ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l’efficacia dell’intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi.

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